NOTA BIOÉTICA SOBRE EL PACIENTE CRÍTICO

Fernando Lolas Stepke*

 

La toma de decisiones al comienzo y al final de la vida humana han constituído campo privilegiado de la reflexión y la práctica de la bioética desde sus orígenes. Aun en las tareas más cotidianas de la atención en salud, los avances tecnológicos, la medicalización de la vida y el pluralismo moral de las sociedades contemporáneas proponen nuevos desafíos
 
Los relacionados con los pacientes críticos y terminales son, probablemente, los que más esfuerzo demandan(3) .
 
La práctica bioética se basa en una correcta especificación del problema y de sus componentes, reformulando los conflictos en términos de principios formales . A menudo se concluye en una presentación ante un comité o grupo de consultores que propone perspectivas, alternativas y decisiones que respeten la individualidad y la peculiaridad de personas y situaciones.

Paciente crítico y paciente terminal

A veces se confunde la condición paciente crítico con la de paciente terminal. Hacer esta diferenciación no siempre es fácil. Tampoco lo es explicarla a parientes y allegados. Sin embargo, es fundamental.

El paciente crítico, pese a la gravedad de su estado tiene, de acuerdo a lo conocido, posibilidades de recuperación. Del paciente terminal se sabe que morirá, independientemente de las medidas terapéuticas y del tiempo que transcurra.
 
Como siempre en la historia de la medicina, lo ético empieza como imperativo técnico. Solamente una decisión técnica según las reglas del arte permite distinguir entre el estado crítico y el terminal y sólo puede tomarla el médico conocedor de su oficio y sus fundamentos científicos, a menudo en condiciones difíciles y sin tiempo para corroborar sus suposiciones.
 
En el caso del paciente crítico se plantean disyuntivas que comprometen creencias y valores de las personas. Todas las decisiones pueden ser examinadas desde el punto de vista ético (como fundamentación racional de normas y conductas), religioso (como creencia en la propiedad o impropiedad de prácticas) y económico (como justicia distributiva vinculada a la tensión entre lo individual y lo societario)(6) .
 
La práctica bioética es de naturaleza casuística. Sin embargo, algunos principios generales se aceptan como guías para orientar la formulación de problemas y sus eventualessoluciones.
 
No existe en general oposición o rechazo de principios formales como la autonomía, la no-maleficencia, la beneficencia y la justicia ni de conceptos como la sacralidad y dignidad de la vida humana. Algunos comandan obediencia absoluta, como la no-maleficencia y la justicia, y matizada o relativa en el caso de la autonomía y la beneficencia. Esto es, se está obligado a no hacer daño y a ser justo, lo que constituye una ética de mínimos. Pero si además se respeta la autonomía y se hace el bien se encuentra una ética de máximos: no solamente se asegura la convivencia, se la promueve activamente.
 
Mediante estos principios puede estudiarse la abstención o la terminación del tratamiento en el paciente crítico.

La enfermedad que amenaza la vida: aspectos estructurales.

La enfermedad que amenaza la vida (life-threatening illness) es estructuralmente distinta de la aguda, de la crónica y de la de todos los días especialmente porque, más allá del riesgo vital, hay una suspensión absoluta de las obligaciones sociales y un estado de completa dependencia respecto de otros. Puede considerarse el polo opuesto de la enfermedad crónica, en que la globalidad e irreversibilidad del trastorno, unidas a su duración, no relevan totalmente de obligaciones sociales y convierten al "paciente" en colaborador y socio del profesional sanitario pues la enfermedad crónica involucra un cambio en la vida y no solamente un menoscabo o una discapacidad . La enfermedad crónica implica una auténtica minusvalía (handicap) que exige una "prótesis social", esto es, la compensación por parte del entorno de aquello que falta a la persona para una vida digna.

La comparación con la enfermedad crónica es relevante en otro sentido. El enfermo crónico es un individuo consciente, en posesión de sus capacidades, a veces sín síntomas y con una "compliance" variable, frecuentemente baja. El paciente con enfermedad que amenaza la vida no está en condiciones de tomar decisiones y debe aceptar lo que con él decida hacerse. La intervención de los otros significativos en su vida, familiares y amigos, tiene no solamente distinta calidad. También difiere en la intensidad con que se involucran y participan en las decisiones técnicas.

El papel del médico es también diferente. En la enfermedad crónica de un paciente inteligente e instruído encuentra a menudo que sabe lo mismo, o incluso menos, que su enfermo. Éste ha leído, se ha documentado, ha experimentado personalmente los síntomas, conoce los efectos de los tratamientos, sabe qué pedir y por qué. En la enfermedad que amenaza la vida, por el contrario, el enfermo como persona desaparece. Por muy instruído o inteligente que sea, su condición es de sometimiento a lo que el profesional dictamine. Éste no es un socio, es una autoridad. La tentación de la omnipotencia es particularmente fuerte y debe ser resistida: para el profesional las frustraciones de las propias expectativas pueden ser muy negativas. El médico experimenta la muerte de los dolientes a su cuidado como derrota personal, como si la muerte no fuera natural desenlace y como si el fracaso implicara su carrera futura. No es de extrañar que bajo esa óptica, el médico reaccione con hostilidad o indiferencia y afronte inadecuadamente el diálogo con los deudos.


Consideraciones bioéticas

Tradicionalmente, los médicos han procedido de acuerdo a las normas paternalistas que caracterizan a la profesión desde sus comienzos. En el Juramento Hipocrático y en la tradición occidental el docto, el que sabe, se contrasta con el lego, el que ignora. El que sabe dirige y ordena. El lego obedece y acepta. Esta asimetría del saber es también asimetría del hacer. El sabio conoce las enfermedades, anticipa su curso, previene sus complicaciones. Sabe lo que es bueno, y por qué. Protege al enfermo, desea su bien y a ello compromete su profesión .

El paternalismo puede definirse como beneficencia sin autonomía. En la mayor parte de las preceptivas clásicas y en presentaciones de la profesión médica a la sociedad, prima el adagio " la salud del enfermo es ley suprema".

Complejo resultaría describir por qué se produce aquello que Laín Entralgo llamara "la rebelión de los pacientes". Es una compleja secuencia de transformaciones sociales que en último análisis han derivado en objeciones a la hegemonía médica, en alternativismos terapéuticos y en un reforzamiento de la autonomía de los enfermos. "La voluntad del enfermo es ley suprema" expresa la consigna más reciente.

La constitución dialógica de la bioética deriva de esa nueva aparición del hombre y la mujer en estado de enfermedad ante sus sanadores. La nueva medicina y el paradigma bioético que la informa se basan en el diálogo. Los comités de ética hospitalaria y de investigación son prueba tangible de esa nueva presencia.

Para el caso del paciente crítico, ésta es una primera conclusión: la medicina bioética respeta la autonomía. Ello implica reconocer el derecho de las personas a disponer de sus cuerpos y, eventualmente, a aceptar o rechazar tratamientos.

No es de cierto el único principio a emplear en el análisis. La no-maleficencia es crucial. No hacer daño implica, para algunos, una forma atenuada de hacer el bien, pero más vinculante. La beneficencia ha sido entendida como paternalismo -según indicamos- o como representación y abogacía. Pero el riesgo de que los médicos se erijan en representantes de sus pacientes estriba en que realmente no tienen por qué compartir su universo moral ni, menos aún, sus creencias y conocimientos.

Abstenerse de un tratamiento mantenedor de la vida, o suspenderlo una vez iniciado, plantea problemas expresables en alguno de los principios mencionados. Si una persona deja una directriz anticipada en caso de enfermedad seria e irreversible, cabe respetar esa disposición salvo que circunstancias coyunturales lo impidan. La consulta a personas que puedan hablar por el enfermo y substituír su juicio (substituted judgement) por el suyo puede compensar la exigencia del mejor interés (best interest principle). En este caso, la opinión sobre lo que es mejor suele usarse para neutralizar el respeto total a la autonomía individual.

A menudo se plantea el tema de la abstención o suspensión de medidas mantenedoras de la vida en relación a los conceptos de "ordinario" y "extraordinario". El examen de este tema suele hacerse desde las perspectivas ética, religiosa y económica y en realidad cabe indicar que la forma más sensata de emplear los términos es en referencia al caso individual . No todo lo "experimental" o "caro" es "extraordinario" como algunos parecen entender. Es extraordinario aquello que podría obviarse u omitirse en un paciente dado en relación al estado en que se encuentra. Es extraordinario aquello que constituiría "ensañamiento terapéutico" si se aplicara.

Más temprano que tarde será necesario reconocer que todos los sistemas de cuidado de la salud tienen límites: de eficacia, de eficiencia, de solvencia económica y moral. La reflexión bioética y los instrumentos que pone a disposición de los médicos deberán ayudar a afrontar un entorno de decisiones cada vez más problemáticas, en donde la mera retórica del beneficio, la vocación y la solidaridad no será suficiente para dar respuestas responsables a los enfermos y sus familiares.

Consideraciones finales

Esta breve nota ha tenido por objeto promover la necesidad de la reflexión bioética en el contexto del tratamiento del paciente crítico. Es más lo que ha debido omitirse que lo incluído. Esencialmente, el mensaje es el siguiente: las tradicionales funciones de curar y sanar, propias de la medicina tecnocrática, han relegado a un plano secundario las de cuidar y acompañar. En el discurso bioético se funden muchas voces no siempre explícitas en la vinculación entre enfermos y médicos. Su desarrollo ha consistido en establecer principios de formulación, especificación y solución de conflictos con la conciencia individual, con las normas culturales y con los imperativos económicos. Tal es, indudablemente, un aporte no siempre valorado como tal. A ello debe agregarse lo que es tal vez más importante: un método, el diálogo, y una institución social, el comité, que permiten abordar instrumentalmente la toma de decisiones frente al caso crítico y la enfermedad que amenaza la vida.